Le syndrome méningé (Méningite)

Le syndrome méningé est un ensemble de symptômes motivant la consultation en urgence, quel que soit l'âge du patient. Il traduit cliniquement une irritation des méninges ; il associe des céphalées, des nausées, des vomissements, des troubles des fonctions d'éveil, et s'accompagne d'une raideur de nuque, de photophobie.

Le syndrome méningé est l'ensemble des symptômes liés à une irritation
pathologique des enveloppes méningées du système nerveux central. Sa constatation impose l'hospitalisation en urgence pour ponction lombaire (Attention, celle-ci doit être faite par un anesthésiste expérimenté et dans une salle de soins consue à cet effet - voir dans "risques") et analyse du liquide céphalorachidien (LCR) permettant le diagnostic
étiologique.
Il est en effet le plus souvent dû à des affections nécessitant un traitement et/ou des examens complémentaires qui doivent être débutés en urgence si l'on veut préserver le pronostic vital
Il survient fréquemment chez des sujets jeunes, de moins de 50 ans, quelle qu'en soit l'étiologie.

Les céphalées sont le seul signe constant, quelle que soit l'étiologie ; elles sont intenses, diffuses, non calmées par les antalgiques, exagérées par la lumière (photophobie), le bruit, la mobilisation du patient. Leur début est le plus
souvent brutal.
Les vomissements, classiquement en jet, peuvent manquer. La raideur de la nuque est le maître symptôme, mais elle  peut être discrète voire absente, en particulier chez le sujet âgé. Elle se recherche chez un patient
en décubitus dorsal strict ; on élimine au préalable une pathologie vertébrale ou musculaire, en s'assurant que les mouvements de rotation de la nuque sont possibles et indolores. La raideur méningée est la douleur et la résistance
croissante lors de la tentative de flexion de la tête sur le tronc. La douleur et la raideur sont majorées par le maintien des jambes en extension, c'est le signe de Brudzinski ; si on ramène les jambes, laissées en extension, sur le tronc, la tête se rejette en arrière et les céphalées augmentent, c'est le signe de Kernig. Ces deux signes sont intéressants pour le diagnostic des formes frustes. Les troubles du comportement sont variables confusion, somnolence, troubles
de la conscience pouvant aller jusqu'au coma profond.

Clinique
1. rechercher l'existence d'un syndrome infectieux : fièvre, notion d'infection ORL ou broncho-pulmonaire, de contage viral, de traitement antibiotique récent ;
2. évaluer et coter l'état de conscience : agitation qui pourra gêner la réalisation des examens complémentaires, somnolence, coma qui, s'ilest fébrile, impose la ponction lombaire (PL) sans attendre ;
3. rechercher des signes de localisation neurologique : déficit moteur ou sensitif, atteinte des paires crâniennes, troubles du langage, signes cérébelleux. Leur existence contre-indique la PL. Une crise convulsive généralisée n'est pas considérée comme un signe de localisation, à moins qu'il ne s'agisse d'une crise partielle secondairement généralisée;

4. apprécier l'état hémodynamique : pouls, pression artérielle, marbrures périphériques ;
5. rechercher et noter des signes cutanés, en particulier un purpura, qu'il faut cercler pour juger de sa rapidité d'extension ;
6. préciser le mode d'installation du syndrome méningé : brutal en quelques minutes ou en quelques heures, plus progressif en quelques jours (céphalalgies fébriles), rechercher un facteur déclenchant (effort) ;
7. rechercher les antécédents : traumatisme crânien ou chirurgiecraniofaciale, rhinorrhée ou otorrhée chronique, alcoolisme,asplénisme, séropositivité au VIH, voyage récent en zone tropicale.
L’examen clinique doit être complet et rapide. En cas de diagnostic au domicile, un transport médicalisé est nécessaire
Les premiers gestes de réanimation seront alors effectués en cas de troubles de la conscience, de crises convulsives ou d'instabilité hémodynamique.

Examens complémentaires
En dehors de l'hémorragie méningée, cliniquement évidente, ou des syndromes méningés associés à des signes de localisation neurologique, où le scanner cérébral est le premier examen à prescrire, la ponction lombaire est le critère
exclusif du diagnostic devant un syndrome méningé aigu.
Rien ne doit la retarder et la pratique du fond d'oeil préalable doit être abandonnée. Devant un coma fébrile, un purpura extensif, un état de choc avec syndrome méningé, l'antibiothérapie doit être débutée dans les minutes qui suivent l'examen clinique, après avoir pratiqué deux hémocultures
La PL est effectuée dans un second temps. De même, au cours des syndromes méningés fébriles avec signes de
localisation neurologique, les hémocultures et l'antibiothérapie probabiliste doivent précéder l'envoi du patient au scanner cérébral.

Examen du liquide céphalorachidienMacroscopique
Il faut noter si le liquide est hypertendu, l'aspect macroscopique permet déjà d'orienter sur l'étiologie :
- liquide trouble : il s'agit jusqu'à preuve du contraire, d'une méningite bactérienne et l'antibiothérapie est débutée ;
- liquide clair : si l'état du patient n'est pas alarmant, il est licite d'attendre les résultats de l'examen direct avant de débuter un traitement spécifique, sinon, l'antibiothérapie associéeéventuellement à l'aciclovir est débutée et modifiée
secondairement en fonction des résultats de l'examen direct ;
- liquide uniformément sanglant et incoagulable : c'est une hémorragie méningée et le malade doit être dirigé vers un
service de neurochirurgie. Toutefois, une méningite bactérienne peut se révéler par un liquide hémorragique et tout LCR doit être systématiquement cultivé .
La ponction lombaire traumatique est habituellement aisément identifiable :
ponction difficile, liquide sanglant, s'éclaircissant progressivement, coagulable
et dont le surnageant est clair. En cas de doute, il faut repiquer immédiatement
l'espace au-dessus du précédent si le patient a été ponctionné assis, ou
pratiquer un scanner qui ne montre alors pas de sang dans les espaces sous-
arachnoïdiens.
Examens cytobactériologique et biochimique
Ils vont permettre en urgence une bonne approche diagnostique et la mise enroute du traitement spécifique .
Le LCR doit être amené rapidement au laboratoire et son examen réalisé en urgence par un biologiste entraîné ; la numération est effectuée directement, puis le LCR est centrifugé pour la formule et la recherche de bactéries à
l'examen direct par la coloration de Gram. Le LCR ou le culot de centrifugation est ensuite ensemencé sur milieux enrichis (gélose au sang et au sang cuit, enrichie en vitamines et milieu liquide). En biochimie, c'est
essentiellement la glycorachie et la protéinorachie qui sont utiles en urgence.
La glycorachie est normalement égale à 60 % de la glycémie.

Lorsque l'examen direct du LCR est négatif, l'anamnèse et l'examen clinique peuvent orienter vers la bactérie responsable :
- en faveur d'un pneumocoque, l'argument de fréquence, le début très brutal, des signes de méningoencéphalite avec coma, l'alcoolisme,l'asplénie, des antécédents de traumatismecrânien ou de chirurgie de la base du crâne, voire de rhinorrhée ou de méningite, une otite, une sinusite ou une pneumopathie récente ;
- en faveur d'un méningocoque, l'âge (adulte jeune), la notion d'épidémie dans l'entourage, laprésence d'un purpura, une conscience peu altérée, un déficit en certaines fractions du
système du complément ;
• en faveur d'une listériose, des signes cliniques de rhombencéphalite
(paralysies des paires crâniennes, en particulier oculomotrices, atteinte
cérébelleuse), une immunodépression (chimiothérapie, corticoïdes au
long cours, insuffisance rénale chronique, greffés) et un LCR à formule
panachée (polynucléaires et lymphocytes) ;
• en faveur d'un Haemophilus : l'âge (adulte jeune, non vacciné), des
antécédents d'otite ou de sinusite chronique.