Gougerot Sjögren

Le syndrome de Gougerot-Sjögren

 

Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie auto-immune systémique qui se caractérise par l’association de manifestations touchant certaines glandes notamment lacrymales et salivaires avec une diminution des sécrétions de larmes et de salive réalisant un syndrome sec, et de manifestations systémiques pouvant toucher différents organes. Le syndrome sec entraine souvent une gêne fonctionnelle importante, mais ce sont les atteintes viscérales qui font la gravité de cette maladie.

 

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?

 

Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie rare touchant un peu moins d’un adulte sur 10 000. Les femmes sont 10 fois plus touchées que les hommes, et la maladie s’installe le plus souvent vers la cinquantaine. Elle peut toutefois survenir beaucoup plus tôt dans la vie, entre 20 et 30 ans. Ces formes touchant les sujets jeunes sont souvent plus sévères.

 

A quoi est-elle due ?

 

Le syndrome de Gougerot-Sjögren est la conséquence d’une infiltration de certaines glandes et principalement les glandes lacrymales et salivaires par des cellules lymphocytaires. Ceci a pour conséquence une diminution des sécrétions de larmes et de salive avec constitution d’un syndrome sec. Cette infiltration par des lymphocytes peut s’étendre à d’autres organes et notamment les poumons et les reins réalisant des manifestations systémiques extraglandulaires. L’inflammation peut également toucher les articulations ou les petits vaisseaux.

 

La maladie est-elle contagieuse, mes enfants peuvent-ils l’avoir ?

 

Le syndrome de Gougerot-Sjögren n’est pas une maladie contagieuse ni une maladie héréditaire. Très rarement, on peut parfois observer plusieurs maladies auto-immunes systémiques dans une même famille laissant supposer l’existence d’un terrain génétique prédisposant.

 

Quelles sont les manifestations cliniques ?

 

Le syndrome de Gougerot-Sjögren associe deux ordres de manifestations cliniques : les premières sont la conséquence de l’atteinte des glandes exocrines et notamment salivaires et lacrymales dont les sécrétions diminuent, ce qui est responsable du syndrome sec. Chez 2/3 environ des patients, d’autres organes ou systèmes peuvent être touchés par la maladie. Ces manifestations extraglandulaires caractérisent les formes systémiques du syndrome de Gougerot-Sjögren. Il n’y a aucun parallélisme entre la sévérité du syndrome sec et l’existence ou la gravité des manifestations systémiques. L’expression clinique du syndrome sec prédomine au niveau buccal et ophtalmique mais d’autres glandes exocrines peuvent être atteintes.

 

Atteinte ophtalmique

Elle se caractérise par une diminution de la sécrétion de larmes, responsable d’une sensation de corps étranger et de sable intraoculaire, de brûlures ophtalmiques, d’une gêne à la lumière ou à la fixation prolongée d’écran d’ordinateur. Les conjonctives sont parfois rouges et enflammées et cette hyposécrétion lacrymale peut être source de complications ophtalmologiques : blépharite, beaucoup plus rarement ulcérations de la cornée. Cette kératoconjonctivite sèche peut être mise en évidence par un examen ophtalmologique simple, le test de Schirmer qui consiste à insérer dans le cul de sac conjonctival une bandelette de papier filtre graduée, et on considère qu’il existe une hyposécrétion lacrymale si moins de 5 mm de la bandelette a été humecté par les larmes au bout de 5 minutes. D’autres examens utilisant des colorants peuvent être réalisés par un ophtalmologiste pour mettre en évidence des signes de souffrance de la cornée.

 

Atteinte buccale

La diminution de la sécrétion de salive se manifeste par une sensation de bouche sèche, pâteuse, gênant parfois l’élocution et la déglutition des aliments secs. Elle oblige le patient à la prise répétée de gorgées de liquide lors des repas, et même parfois la nuit. Cette bouche sèche est parfois douloureuse responsable de brûlures buccales ou linguales. Dans les formes sévères, les muqueuses jugales et linguales sont ternes avec un aspect vernissé, la langue dépapillée, lisse. Tout ceci peut favoriser la survenue de caries précoces et d’infections buccales notamment à candida. La mesure du débit salivaire qui consiste à mesurer dans un verre gradué la quantité de salive que peut émettre le patient en 15 minutes est un moyen simple de quantifier cette hyposécrétion salivaire. On considère qu’elle est pathologique en deçà de 1,5 ml à 15 minutes. Chez environ 20% des patients, cette inflammation chronique des glandes salivaires peut être responsable d’épisodes de fluxion des glandes salivaires principales et notamment de la parotide. Ces tuméfactions peuvent être chroniques, ou au contraire évoluer par poussées successives, parfois douloureuses. Les épisodes de fluxion glandulaire sont en règle un témoin d’évolutivité de la maladie.

Le syndrome sec peut également concerner les muqueuses nasales, vaginales, et la peau.

 

Manifestations extraglandulaires systémiques

 

- La plus fréquente d’entre elles est l’atteinte articulaire qui concerne environ 1 patient sur 2. Il peut s’agir de simples douleurs articulaires touchant surtout les articulations distales de la main. Plus rarement, on peut constater des gonflements de ces articulations, mais au contraire de la polyarthrite rhumatoïde, l’atteinte articulaire du syndrome de Gougerot-Sjögren primitif n’entraine jamais de dégâts articulaires.

Cette atteinte articulaire est à distinguer des douleurs diffuses articulaires et musculaires dans lesquelles il n’ y a aucune participation inflammatoire, et qui réalisent un tableau très voisin de la fibromyalgie.

- Le phénomène de Raynaud touche environ 1/3 des patients se traduisant par la survenue de crises de doigts blancs durant quelques minutes lors de l’exposition au froid.

- L’atteinte de l’appareil respiratoire se caractérise le plus souvent par une trachéobronchite sèche responsable d’une toux chronique, parfois d’une gêne respiratoire ou d’infections broncho-pulmonaires récidivantes. L’atteinte du tissu pulmonaire est beaucoup plus rare survenant chez moins de 10% des patients. Très rarement, elle peut évoluer vers la fibrose pulmonaire.

- Des atteintes cutanées peuvent survenir et sont de 2 types : le purpura vasculaire se caractérisant par des petites taches rouges liées à l’extravasation des globules rouges hors des petits vaisseaux et qui prédominent le plus souvent au niveau des membres inférieurs. Très exceptionnellement, certains patients peuvent présenter une éruption cutanée du visage ressemblant à celle du lupus érythémateux disséminé.

- Une atteinte des nerfs périphériques peut survenir chez environ 20% des patients se traduisant le plus souvent par une neuropathie sensitive avec des sensations de fourmillements ou de brûlures au niveau des membres. L’atteinte motrice responsable d’un déficit moteur est beaucoup plus rare. Celle du système nerveux central est très exceptionnelle touchant moins de 5% des patients pouvant réaliser des tableaux cliniques proche de la sclérose en plaques .

- Enfin, le rein peut également être touché, mais ceci ne concerne qu’environ 5% des patients, avec très rarement une évolution vers l’insuffisance rénale.

 

La dernière manifestation fréquente, qui avec le syndrome sec, et responsable d’une altération de la qualité de vie des patients, est la fatigue touchant environ 1 patient sur 2, s’accompagnant volontiers de douleurs diffuses de type fibromyalgique. Là encore, il n’y a aucune corrélation entre la sévérité de cette fatigue et la gravité systémique de la maladie.

 

Quelle est l’évolution de la maladie ?

 

Le syndrome de Gougerot-Sjögren s’installe et évolue très lentement, si bien que le diagnostic est souvent porté avec retard. Il ne menace que très exceptionnellement le pronostic vital et la survie moyenne des patients atteints ne diffère pas  sensiblement de celle d’une population normale. On peut très schématiquement distinguer 2 formes de la maladie :

- une forme chronique qui se limite au syndrome sec, à la fatigue et parfois à des douleurs diffuses.

- Une forme évolutive ou systémique se caractérisant par la survenue au fil des années de plusieurs manifestations extraglandulaires dont certaines peuvent être graves. Ces formes systémiques sévères concernent environ 15% des patients.

Le lymphome est une autre complication qui peut survenir dans ces formes sévères de la maladie avec une fréquence estimée à 5%. On connaît un certain nombre de facteurs pronostiques qui permettent de cerner les patients qui sont à risque de ces complications graves : ce sont les patients chez qui la maladie apparaît précocement avant la trentaine, présentant des épisodes fréquents de tuméfaction des glandes parotides, volontiers des poussées de purpura, et chez qui on retrouve des anomalies d’examens immunologiques.  Ces malades  justifient d’une surveillance spécialisée régulière.

 

Comment fait-on le diagnostic ?

 

Le diagnostic du syndrome de Gougerot-Sjögren repose sur la réunion d’un certain nombre de critères cliniques avec notamment signes subjectifs et objectifs du syndrome sec, et 2 examens complémentaires : la mise en évidence dans le sang d’anticorps très spécifiques de la maladie que sont les anticorps anti-SSA et SSB, et enfin la biopsie de glandes salivaires accessoires, geste anodin consistant à prélever de petites glandes salivaires accessoires au niveau de la face interne de la lèvre inférieure sous anesthésie locale. Cette biopsie met en évidence l’infiltration des glandes salivaires par de très nombreux lymphocytes.

 

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

 

Les examens complémentaires indispensables lors du bilan initial de la maladie sont peu nombreux, se limitent à une prise de sang, à la biopsie de glandes salivaires accessoires, et très souvent d’un examen ophtalmologique pour juger de la sévérité de l’atteinte oculaire. Au cours de l’évolution, et en fonction des symptômes présentés par le patient, d’autres examens complémentaires peuvent être nécessaires comme l’électromyogramme s’il existe des signes d’atteinte des nerfs périphériques, le scanner thoracique en cas de suspicion d’atteinte pulmonaire, IRM cérébrale ou médullaire en cas de suspicion d’atteinte neurologique centrale, très exceptionnellement biopsie rénale ou biopsie de ganglions.

 

Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

 

Il n’est pas possible de prévenir l’apparition du syndrome de Gougerot-Sjögren. Son diagnostic est souvent facile lorsque le syndrome sec est au premier plan de la symptomatologie clinique, mais parfois beaucoup plus difficile lorsque la maladie débute par une atteinte extraglandulaire et que le syndrome sec est peu sévère voire parfois absent.

 

Existe-t-il des traitements médicamenteux ?

 

En cas de sécheresse oculaire, il est indispensable de prescrire des substituts lacrymaux dont il existe de nombreuses spécialités notamment à type de gel. Il faut privilégier les produits sans conservateur pour ne pas irriter les conjonctives. Il existe également des substituts salivaires mais d’efficacité discutable. Les sécheresses oculaires sévères peuvent justifier le recours à un collyre à la ciclosporine, mais sa prescription est limitée aux ophtalmologistes des hôpitaux.

Le seul traitement médicamenteux disponible en France susceptible d’améliorer le syndrome sec est le Chlorhydrate de Pilocarpine. Le médicament commercialisé n’est malheureusement pas remboursé, et on peut prescrire le Chlorhydrate de Pilocarpine sous forme de préparation magistrale qui, dans ces conditions et dans la grande majorité des cas, est prise en charge. Le médicament est souvent bien toléré contre-indiqué seulement dans le glaucome à angle fermé et dans la maladie asthmatique sévère, l’effet secondaire le plus souvent observé étant une hypersudation directement imputable à l’activité du médicament.

D’autres traitements médicamenteux peuvent être utilisés dans le traitement des manifestations extraglandulaires : les manifestations articulaires se traitent en première intention par les antipaludéens de synthèse (Plaquénil*) nécessitant plus rarement le recours à certains immunosuppresseurs comme le Méthotrexate. On peut soulager le phénomène de Raynaud par la prescription d’inhibiteurs calciques. En cas de tuméfaction douloureuse des parotides, une cure courte de corticoïdes peut être efficace.

En cas de complication viscérale grave, on peut recourir à la corticothérapie à forte dose, à des médicaments immunosuppresseurs comme le Cyclophosphamide (Endoxan*) ou l’Azathioprine (Imurel*).

Enfin, une biothérapie utilisée dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde ou  de certains lymphomes (Rituximab, Mabthéra*) peut être proposée dans certaines complications viscérales de la maladie. Ce même médicament fait actuellement l’objet d’essais thérapeutiques dans le syndrome de Gougerot-Sjögren. Ces biothérapies comme les immunosuppresseurs ont comme effets indésirables principaux de favoriser la survenue d’infections qu’il faut prévenir au maximum par la mise à jour des vaccinations.

 

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse faire ?

 

Pour améliorer l’inconfort lié à la sécheresse oculaire, le patient doit au maximum éviter tous les facteurs d’irritation externe comme la fumée de tabac, le vent, l’air conditionné… En cas de travail sur écran d’ordinateur, il est conseillé de placer l’écran plus bas que le niveau des yeux. Il faut bien sûr éviter les lentilles de contact.

Pour éviter les complications de la bouche sèche, une hygiène bucco-dentaire est indispensable avec lavages pluriquotidiens des dents, soins dentaires réguliers. La consommation régulière de chewing-gums ou de bonbons sans sucre permet de stimuler la sécrétion salivaire. La sécheresse nasale peut justifier l’instillation régulière de sérum physiologique. La sécheresse cutanée est combattue par l’utilisation de savons surgras, et de lotions ou de crèmes hydratantes.

 

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

 

Comme dans toute maladie chronique, un soutien psychologique est conseillé d’autant que la fatigue, la sécheresse des muqueuses, et les douleurs diffuses altèrent souvent considérablement la qualité de vie.

 

Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne ?

 

Là encore, c’est la fatigue qui retentit le plus sur la vie quotidienne et notamment professionnelle des patients. La sécheresse buccale peut être un handicap dans certaines professions où l’expression orale est l’activité prédominante, et la sécheresse oculaire dans les activités de plein air ou sur écran d’ordinateur.

 

Comment se faire suivre pour la maladie ?

 

Un suivi spécialisé est vivement recommandé notamment dans les formes systémiques avec atteinte extraglandulaire, et critères d’activité de la maladie. Une surveillance ophtalmologique est également conseillée en cas de sécheresse oculaire sévère, pour prévenir d’éventuelles complications.

 

Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?

 

Le patient doit connaître les manifestations traduisant l’évolutivité de la maladie et pour lesquelles il est conseillé de consulter rapidement : il s’agit notamment des épisodes de gonflement des glandes salivaires et notamment des parotides, d’une poussée de purpura, ou encore l’apparition d’une gêne respiratoire et d’un essoufflement rapide. La survenue de troubles de la sensibilité, cutanée, de fourmillements ou d’un déficit fonctionnel brutal d’un ou de plusieurs membres faisant suspecter une atteinte des nerfs périphériques doit également justifier d’une consultation urgente.

 Où en est la recherche ?

 

Le syndrome de Gougerot-Sjögren n’échappe pas à la révolution des biothérapies qui ont transformé le traitement de nombreuses maladies systémiques comme la polyarthrite rhumatoïde. De nombreux essais thérapeutiques sont actuellement en cours notamment en France pour juger de l’éventuelle efficacité de ces nouveaux médicaments et bien sûr de leur tolérance, dans le traitement du syndrome de Gougerot-Sjögren.

Peut-on bénéficier d'une prise en charge à 100 % ?

Le syndrome de Gougerot-Sjögren n’est pas dans la liste des maladies justifiant d’une prise en charge à 100%. Cependant, une demande de prise en charge pour affection grave hors liste peut être effectuée par le médecin traitant dans les formes avec atteinte systémique sévère et particulièrement quand elles relèvent d’un traitement par immunosuppresseurs ou par biothérapies.

 

Sources : Pierre-Yves Hatron, Service de Médecine Interne, Claude Huriez