Névralgie pudendale
La maladie débute généralement entre 50 et 70 ans, avec une apparition insidieuse des symptômes. NP se manifeste par des douleurs neuropathiques, d'intensité variable dans la région périnéale. La douleur est décrite comme une sensation de brûlure, intense, aiguë, d'élancement ou engourdissement. Une sensation de corps étranger intra-rectal ou intra-vaginal (sympathalgie) a aussi été rapportée. La douleur est unilatérale ou souvent médiane, et est intensifiée pendant la journée, en position assise ou lors du contact avec les vêtements. La douleur est très souvent associée à une hypersensibilisation pelvienne expliquant les troubles urinaires (pollakiurie, dysurie), anorectaux (dyschésie, douleurs après défécation), sexuels (dyspareunie, intolérance au contact vulvaire, exacerbation post-coïtale, excitation génitale persistante, dysfonction érectile), et de douleurs myofasciales avec irradiation fessière. La survenue de sciatiques tronquées est fréquente. Plusieurs formes de NP existent : bénignes, régressives, évolutives avec des poussées, stables et des formes d'aggravation progressive très invalidantes.
Etiologie
NP n'a pas de cause clairement identifiée. Le nerf pudendal peut être comprimé ou enclavé. Il existe plusieurs zones de conflits potentiels : la pince ligamentaire postérieure constituée par les ligaments sacro-tubéreux et sacro-épineux, le canal d'Alcock (dédoublement de l'aponévrose de l'obturateur interne), et par le falciforme du ligament sacro-tubéral. Il existe aussi des conflits proximaux possibles au niveau du canal sous piriforme et des conflits distaux sur le nerf dorsal de la verge ou du clitoris au niveau du canal sous pubien. NP peut aussi être causée par une utilisation excessive de la bicyclette, l'accouchement, les cicatrices post-chirurgicales ou post-radiothérapie.
Méthode(s) diagnostique(s)
Les critères de diagnostique de NP incluent la présence de douleurs dans le territoire du nerf pudendal aggravées par la position assise; sans dysfonctionnement sensitif objectif; n'entrainant pas de réveil nocturne, et soulagées par une analgésie par bloc pudendal. L'IRM permet de classer NP selon le site d'enclavement: type I, dans l'échancrure sciatique; type II, de l'épine sciatique et du ligament sacro-sciatique; type IIIa, du muscle obturateur interne; type IIIb, de l'obturateur interne et des muscles piriforme et de type IV, des branches distales du nerf pudendal. Une imagerie normale n'exclue pas le diagnostic de NP.
Diagnostic(s) différentiel(s)
Le diagnostique différentiel inclut la compression par tumeur nerveuse (neurofibrome (voir ce terme), schwanome), par compression extrinsèque (endométriose, métastases osseuses), les atteintes infectieuses ou dermatologiques locales (uréthrite chronique, lichen scléreux (voir ce terme)), les autres neuropathies sacrées (post zostériennes, post herpétique), les proctalgies fugaces, les neuropathies périnéales d'étirement après l'accouchement, les syndromes douloureux régionaux complexes, les atteintes neuropathiques périnéales du nerf clunéal inférieur, les bursites ischiatiques, le syndrome du piriforme et les vulvodynies provoquées.
Prise en charge et traitement
La prise en charge inclut le traitement de la douleur neuropathique (gabapentine, prégabaline, duloxétine, amitriptyline), la neurostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur, la physiothérapie, l'ostéopathie et les psychothérapies brèves. Les infiltrations anesthésiques du nerf pudendal ont un effet limité. Dans les formes rebelles, la chirurgie de libération du nerf pudendal par abord transglutéal a montré son efficacité. La neurostimulation implantée au niveau du cône terminal peut être proposée aux patients en cas d'échec chirurgical (en chirurgie toujours demander un avis éclairé notamment sur les risques).