Syndome Ehlers-Danlos

Le Syndrome (ou maladie) d’Ehlers-Danlos est l’expression clinique d’une atteinte du tissu conjonctif (80% environ des constituants d’un corps humain), d’origine génétique, touchant la quasi-totalité des organes, ce qui explique la richesse de sa symptomatologie qui surprend les médecins alors qu’elle constitue, en soi, un argument diagnostic très fort, témoignant du caractère diffus des lésions. La description initiale est le fait de deux dermatologues : Edvard Ehlers à Copenhague, en 1900, et Alexandre Danlos, à Paris, en 1908. De ces premières descriptions, initialement dominées par les signes cutanées, les médecins ont retenu, la présence d’une peau fragile, hémorragique et étirable (cutis laxa) d’une part et d’une mobilité articulaire excessive d’autre part. C’est à ces deux éléments cliniques que l’on a longtemps réduit la description. Leur absence, fréquente pour l’étirabilité, plus rare pour l’hypermobilité, conduit encore très souvent des médecins, mal informés, à éliminer un diagnostic, pourtant évident par ailleurs. Dans la symptomatologie très diversifiée et variable de cette maladie l’absence d’un signe ne permet pas d’éliminer le diagnostic.

Le paradoxe d’une symptomatologie riche qui nuit au diagnostic

Une telle attitude fait fi des nombreuses autres manifestations cliniques évocatrices et souvent dominantes, notamment les douleurs, la fatigue, les reflux gastriques, les troubles de la perception du corps et du contrôle des mouvements, les troubles auditifs et visuels, les manifestations cognitives et les difficultés respiratoires Leur rattachement à une pathologie différente est à l’origine de bien des erreurs et à de longues errances diagnostiques. Certains de nos patients ont été traités simultanément pour 4 ou 5 maladies différentes du fait de symptômes qui sont tous liés, en fait, à une même cause : Ehlers-Danlos. On perçoit les risques thérapeutiques encourus quand on sait la contrindication formelle de bon nombre de traitements médicaux ou chirurgicaux dans ce syndrome. Devant l’échec des traitements, la persistance des symptômes dont l’intensité contraste avec la négativité des tests biologiques et d’imagerie (IRM articulaires surtout), conduit habituellement à une psychiatrisation abusive. Ces patients sont, très souvent, stigmatisés comme hypochondriaques, somatomorphe (terme codé qui tend à remplacer « fonctionnel » dans le jargon médical pour ne pas prononcer les termes d’hystérie, dépressifs ou, même, comme nous l’avons observé, « bipolaires ». Pour beaucoup, de façon plus précise et moins scientifique ils s’entendent dire ou suggérer que c’est dans leur tête ! L’apparence peut tromper les médecins non informés, déroutés devant des symptômes dont on ne leur a pas appris la signification mais que leurs patients leur expliquent pourtant fort bien.

Maladie ou curiosité de la nature sans conséquence pathologique ?

L’impression générale qui ressort, jusqu’à maintenant, à l’écoute du discours médical, c’est la notion de la bénignité de ce syndrome, plutôt perçu par les médecins comme une curiosité de la Nature. Les images du contorsionniste et de l’artiste qui se montre dans les foires le visage recouvert avec la peau de son cou, font beaucoup de torts à la réputation de la maladie d’Ehlers-Danlos. La réalité est tout autre. Si la majorité des formes a une symptomatologie modérée, dans d’autres cas, le syndrome d’Ehlers-Danlos apparait comme une maladie qui peut être, à certains moments de la vie, très handicapante. Elle est alors à l’origine de souffrances importantes et d’exclusions sociales.

Une maladie génétique, sans gène, victime de la dépréciation de la Clinique dans la pratique médicale actuelle.

La symptomatologie qui conduit au diagnostic est uniquement clinique, basée sur l’écoute de patient et de sa famille, l’examen clinique de la peau et des articulations. Il n’y a pas de test génétique disponible, ni de test biologique ou histologique fiable et spécifique. L’imagerie articulaire n’est d’aucune aide au diagnostic si ce n’est par sa négativité. Bref, pour la Médecine très imprégnée de biologie et d’imagerie qui est le plus souvent celle pratiquée aujourd’hui, ces patients sont « invisibles ». On peut donc, ici aussi, parler de « handicap » (ou mieux de maladie handicapante) « invisible », à l’instar de ce qui a été proposer (Pr. JL Truelle) à propos de certaines personnes traumatisées cérébrales. Non seulement, la nature et le groupement des symptômes rencontrés chez ces patients ne sont pas identifiés par les médecins mais, de surcroît, ils sont, ainsi que les situations de handicap qui en découlent, « intermittents ». Ceci a guidé, dans son choix de dénomination (« Les intermittents du handicap »), l’ASED qui est l’une des principales associations de personnes avec un syndrome d’Ehlers-Danlos. On comprend alors qu’à côté de la méconnaissance par le corps médical, vienne s’ajouter l’incompréhension, parfois accusatrice, de l’entourage. Tout ceci contribue à isoler, à culpabiliser, ces patients qui ne comprennent plus ce qui leur arrive. Ceci est encore aggravé par le fait de percevoir leur propre corps différemment depuis leur naissance et de manquer de références entre ce que la médecine définit comme un état normal ou un état pathologique. Il en résulte une très grande sous-estimation des souffrances et de l’état fonctionnel réel.

Connaître le risque artériel, le prévenir et le traiter, un nouveau progrès dans la maladie d’Ehlers-Danlos plutôt qu’une dramatisation abusive dans un contexte déjà difficile.

Plus récemment, l’accent a été mis sur des manifestations artérielles graves (anévrysmes, dissections) dans le syndrome d’Ehlers. Ce type de maladie d’Ehlers-Danlos qui reste exceptionnel a été récemment largement diffusé dans les publications médicales (aujourd’hui facilement accessibles à tous par Internet) qui ont mobilisé l’intérêt des médecins à tel point que certains déclarent vouloir se mobiliser que pour ce type de syndrome, délaissant les formes de très loin majoritaires qui sont, de ce fait, vraiment orphelines. En fait, comme nous l’avons constaté à plusieurs reprises , les atteintes de la paroi des artères ne sont pas l’apanage des formes que l’on a qualifiées de «vasculaires», et doivent être dépistées systématiquement pour être surveillées et, si besoin, traitées, Compte-tenu de ces précautions, la notion de complications artérielles ne doit pas inutilement assombrir le pronostic de ce syndrome qui, dans l’immense majorité des cas, est compatible avec une espérance de vie identique à celle du reste de la population. Certains médecins, par déviation, pensent, aujourd’hui, en entendant les noms d’Ehlers et de Danlos qu’il s’agit d’une maladie cardiaque ! Par opposition, d’autres, tel ce dermatologue dont nous avons récemment examiné la patiente, sont persuadés que c’est une maladie de peau sans aucun retentissement fonctionnel et l’écrivent dans un certificat destiné à la Maison départementale du handicap, excluant, de fait, une patiente de l’application de la Loi de 2005, destinée aux personnes en situations de handicap. C’est dire les divergences de visions de son syndrome qu’une personne peut rencontrer de la part de médecins et le travail d’information médicale énorme qui est à faire.

De la transmission familiale et du contexte génétique de la maladie d’Ehlers-Danlos.

Le caractère génétique de la maladie ou syndrome d’Ehlers-Danlos, n’est discuté par personne. C’est d’ailleurs un des arguments majeurs du diagnostic : la découverte de cas familiaux identiques dans la famille. La transmission, à l’exception de formes rarissimes, est autosomique et donc indépendante du sexe. Ce mode de transmission implique que les deux sexes sont concernés. Pourtant, nous avons observé deux particularités : la nette dominance féminine et le non respect des lois de Mendel dans le mode de transmission.

La prédominance féminine (82%) s’accompagne aussi d’une plus grande sévérité des symptômes comparativement aux hommes. Le facteur hormonal est probablement en cause, expliquant le majoration des symptômes à la puberté et après un accouchement, alors que les grossesses et l’allaitement peuvent s’accompagner d’une sédation importante des manifestations clinques. Ceci oriente vers une prise en compte thérapeutique du statut hormonal de la femme.

La probabilité de transmission génétique n’est pas, comme dans les maladies autosomiques dominantes, d’un enfant sur deux (garçon ou fille) mais, dans notre expérience, de deux sur deux, voire trois sur trois ou cinq sur cinq ! Cette constatation doit être modulée par le fait que le niveau symptomatique est très diversifié ainsi que les conséquences fonctionnelles. Les formes à symptomatologie modeste sont, de loin, les plus nombreuses. Cette constatation induit la recherche d’explications génétiques utiles à la progression des connaissances dans un domaine qui apparait, trop souvent, comme régi par des à priori en décalage avec ce que vivent les patients et leurs familles.

Il n’est pas exceptionnel que le père et la mère d’un enfant avec un Ehlers-Danlos soient tous les deux porteurs du gène, sans conséquence apparente sur la sévérité clinique dans notre expérience. Ceci est en faveur d’une diffusion du syndrome beaucoup plus importante que ce qui est habituellement annoncé.

De la prévalence (nombre de cas existants) de la maladie d’Ehlers-Danlos dans la population française.

Le nombre de cas annoncé par les sites spécialisés est très nettement sous-estimé et serait de 5.000 Ce chiffre apparaît comme étant très en deçà de la réalité. En effet, à partir d’une seule consultation, nous avons identifié 1600 dossiers en une quinzaine d’année et reçu 850 personnes avec un SED patients, à l’Hôtel-Dieu en 2012. Le chiffre moyen des cas adressés par les médecins généralistes français qui ont appris à connaître les clés du diagnostic, à partir d’un premier patient que nous avons identifié, oscille entre 2 et 4. Le nombre de médecins généralistes inscrits au Conseil de l’Ordre est de plus de 100.000, dont 55.000 exerceraient exclusivement la Médecine générale. En combinant ces chiffres, on arrive à un résultat qui se chiffre en centaine de milliers de personne. Ceci apparaît suffisant pour considérer qu’il y a, là, un problème de Santé publique très important, surtout si l’on sait que ces personnes (hommes et femmes) transmettent la maladie sans le savoir, avec un potentiel de gravité impossible à préciser. La maladie d’Ehlers-Danlos n’est donc pas une maladie rare même si elle reste orpheline et exclue parce que rarement diagnostiquée.

Contribution personnelle à la maladie d’Ehlers-Danlos : actualisation de la clinique et mise en œuvre de traitements.

 

De l’interrogatoire et de l’examen clinique au diagnostic : six signes majeurs et l’argument familial.

Notre contribution s’appuie sur l’observation, en milieu hospitalo-universitaire, et du suivi pour beaucoup d’entre elles, de plus de 1600 personnes présentant un ensemble de symptômes et de signes identiques, mais d’importance et d’associations variables, permettant d’affirmer le diagnostic d’Ehlers-Danlos. Cette population forme un groupe clinique homogène, réagissant aux mêmes thérapeutiques. Les chiffres donnés ici sont issus de l’étude statistique sur nos 644 premiers cas, effectuée avec la collaboration du service d’épidémiologie clinique du Professeur Philippe Ravaud, à l’Hôtel-Dieu de Paris, présentée au premier Symposium international sur le Syndrome d’Ehlers-Danlos les 6-9 septembre 2012 à Gand (Belgique).

Les six signes et la génétique (sur 644 patients avec un SED)

- Les douleurs (tout le corps est douloureux !) : articulaires et périarticulaires (98%), 82% cotées à 3 ou 4); musculaires (82%), abdominales (77%), thoraciques (71%), génitales (75%), migraines (84%), hyperesthésie cutanée (39%). Les douleurs articulaires sont les plus fréquentes. Les femmes souffrent plus que les hommes.

- La fatigue (96%)

- Les troubles proprioceptifs et du contrôle du mouvement (décrits par Ehlers le 15 décembre 1900) : pseudo-entorses (86%) ; luxations (90%).

- L’hypermobilité (97%)

- Les altérations de la peau : minceur (91%) ; fragilité (87%) ; vergetures (64%) ; retard de cicatrisation (85%).

- Les hémorragies, décrites par Ehlers le 15 décembre 1900 (92%).

- Le caractère familial (incluant les formes frustes, incomplètes ou partielles) : 97% des cas.

 

Un de ces signes peut manquer sans, pour autant, éliminer le diagnostic. En effet, les formes incomplètes (ou à expression clinique limitée) sont très fréquentes. Elles prennent cependant toute leur signification parce qu’elles coexistent avec une forme plus complète, dans la même famille.

Regrouper tous les éléments cliniques et paracliniques liés à la maladie d’Ehlers-Danlos pour un diagnostic complet.

 Un bon nombre d’autres manifestations sont liées directement (contrôle vésical) ou indirectement (diminution du Fer sérique par hémorragies répétées) à la maladie d’Ehlers-Danlos dont elles renforcent le diagnostic. Leur présence conduira à des prescriptions thérapeutiques appropriées.

(Résultats sur 644 cas.)

- Manifestations digestives : reflux gastro- oesophagien (80%), constipation (74%), ballonnements (70%).

- Manifestations respiratoires : dyspnée : (85%), blocages respiratoires, pseudo-asthme (65%).

- Manifestations bucco-dentaires : articulations temporo-maxillaires, douleurs, blocages, luxations (76%), altérations dentaires, fragilité, orthodontie (71%), altérations des gencives, fragilité, douleurs, sécheresse (80%).

- Manifestations ORL : hyperacousie (89%), hypoacousie, voire surdité (57%), acouphènes (69%), hyperosmie (69%), vertiges (80%)

- Manifestations ophtalmologiques : fatigue visuelle (86%), Myopie (56%).

- Manifestations gynécologiques et obstétricales : règles abondantes (78%), accouchements difficiles (78%).

- Manifestations neurovégétatives et de thermorégulation : Frilosité (77%), sudations abondantes (74%), pseudo syndrome de Raynaud (74%), fièvres inexpliquées (52%), accélérations du rythme cardiaque (66%), palpitations cardiaques (51%).

- Manifestations vésico-sphinctériennes : diminution du besoin d’uriner (51%), pollakiurie, incontinence (63%).

- Manifestations cognitives : altération de la mémoire de travail (69%), troubles attentionnels (67%), difficultés de concentration (65%), altérations des fonctions exécutives (38%), troubles de l’orientation spatiale (44%).

Dans la pratique, le diagnostic est tardif (21 ans, en moyenne, chez les femmes, 15 ans chez les hommes entre l’arrivée de signes évocateurs et le moment du diagnostic), souvent précédé d’orientations thérapeutiques inappropriées médicales et chirurgicales dont l’échec pourrait être révélateur.

Ehlers-Danlos, un état de fragilité et non pas une maladie dégénérative. Une expression clinique liée à des facteurs internes et externes à explorer pour les influencer.

La tolérance des lésions du tissu conjonctif est très variable dans le temps et imprévisible. Trois types de facteurs physiopathologiques et environnementaux ont été identifiés :

- Les traumatismes. L’aggravation des symptômes après un accident (voie publique, sport) est habituelle et pas toujours régressive,

- Les hormones féminines. Le statut hormonal joue un grand rôle dans l’expression clinique : accentuation en période pubertaire, après un accouchement, amélioration possible durant la grossesse et l’allaitement, influence du cycle hormonal.

- Les facteurs climatiques : la chaleur est un facteur le plus souvent favorable à la diminution des symptômes. Le rôle de la dysautonomie est, ici, très probable.

- Un autre facteur, maintenant important sur le plan évolutif, est la thérapeutique par orthèses de contention et vêtements compressifs, oxygénothérapie, rééducation proprioceptive, électrothérapie, lidocaïne en cataplasmes ou injections locales, l-Carnitine, Baclofène.

 

Introduction

Quand on demande à un médecin s’il connaît le Syndrome d’Ehlers-Danlos, le plus souvent il fait répéter le nom qu’il ne comprend pas du fait de sa consonance insolite (non, ce n’est pas un syndrome dans lequel il y a « de l’air dans l’os » !). Parfois il dit « ah oui ! L’hypermobilité des contorsionnistes ! ». Ils considèrent cette entité clinique comme une curiosité médicale sans grandes conséquences fonctionnelles plutôt que comme un état pathologique qui peut être lourdement handicapant. Cette présomption de bénignité est profondément ancrée dans les croyances médicales qui ont cours aujourd’hui. Nous nous sommes fait répondre de façon péremptoire par un confrère, Professeur associé de Médecine générale d’une Faculté de Médecine parisienne, lors d’une séance de formation auprès de généralistes sur les douleurs du dos avec évocation du syndrome d’Ehlers-Danlos, que « le syndrome d’Ehlers-Danlos ne provoque pas de douleurs ! ».Quand on écoute ceux qui en sont atteints et le récit des souffrances souvent intolérables dont ils sont affligés, mal soulagées par les antalgiques les plus puissants, on mesure le fossé qui sépare les connaissances et la perception médicale du syndrome de la dure réalité que vivent, au quotidien, les patients « mal entendus », comme le dit très bien le livre autobiographique du Docteur Marylène Boucand. Ailleurs c’est un Professeur de rhumatologie à qui j’exposais les symptômes de mes patients qui m’a répondu que « s’ils avaient mal c’était parce qu’ils avaient de l’arthrose ». En fait, l’arthrose est, la plupart du temps absente, chez les patients que j’ai observés.

Les personnes avec un syndrome d’Ehlers-Danlos sont alors victimes de comportements thérapeutiques inappropriés qui les aggravent : kinésithérapies agressives, chirurgies orthopédiques ou digestive inutiles, manipulations ostéopathiques du cou dévastatrices par lésions des artères vertébrales, sans oublier les accusations injustifiées et stigmatisantes de simulation ou de désordres psychiques. Ailleurs, ce sont les parents ou les époux, qui sont accusés, devant l’importance des ecchymoses et des hématomes, de maltraitance. La situation est aggravée par le fait que la sacro-sainte imagerie est muette et, pire, que la biologie n’est d’aucun secours ainsi que l’anatomopathologie qui n’est pas spécifique. Pour les mêmes raisons, la difficulté de reconnaissance du syndrome par l’Assurance maladie et les Maisons départementales du handicap a des conséquences sociales parfois lourdes pour les personnes concernées.

Le diagnostic qui repose sur un bon interrogatoire et un examen rigoureux est purement clinique, ce qui a l’air, malheureusement, être passé de mode aujourd’hui quand on demande aux patients comment ils ont été reçus par les médecins. Ce n’est pas donc pas un des moindres intérêts de se préoccuper de ce syndrome que celui de remettre en valeur, comme un préalable nécessaire, l’examen clinique du patient. C’est dire l’intérêt et l’urgence de redéfinir ce que recouvre ce tableau clinique que nous avons enrichi, au fil de nos rencontres avec les patients.

Initialement décrit par les deux dermatologues dont il porte le nom (1900 & 1908). Ce syndrome, d’origine génétique, fait partie aujourd’hui des maladies rares (1/5000 à 1/10000 naissances selon les estimations actuelles qui négligent probablement beaucoup de formes non diagnostiquées) et « orphelines ». Déjà, Achille Miget, en 1933, dans sa thèse remarquable soutenue à la Faculté de Médecine de Paris, avait fait cette remarque prémonitoire : « les cas typiques sont rares, rareté qui tient peut-être à la méconnaissance de cette affection ».

Nous avons rencontré le syndrome pour la première fois à l’hôpital Raymond Poincaré à Garches, alors que nous étions l’interne du Professeur André Grossiord, le fondateur, en France, de la spécialité de Médecine Physique et de Réadaptation. Il s’agissait d’un enfant venu d’Algérie, sévèrement atteint d’une poliomyélite non rééduquée, et qui, pourtant, ne présentait aucune limitation du jeu articulaire. Depuis, notre parcours de médecin-rééducateur nous a mis sur la route d’un nombre croissant de Syndromes d’Ehlers-Danlos.

Sources : Professeur Claude Hamonet